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气管内插管湿化方法的进展

气管内插管用于建立人工气道进行通气,在急救复苏和解除呼吸道梗阻等过程中起重要作用。临床上,气管内插管有经口、经鼻气管插管及气管切开3种方法。对气管插管的准备、插管过程中的配合和插管后患者切口、管道和心理的护理是ICU护士的常见工作任务。其中,插管后患者通气质量的监控是持续性护理的重点。

插管破坏了患者上呼吸道正常加湿、过滤及加温等生理机能,使呼吸道内水分大量丧失,呼吸道纤毛活动减弱或消失造成分泌物增多,痰液黏稠不易排出,进而气道阻力增加,同时肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。使用湿化液对气道进行有效湿化,可维持支气管纤毛正常功能,下调痰液α-酸性糖蛋白和Ca2+含量,降低痰液黏稠度,减少细菌繁殖,所以气道湿化对保证呼吸道通畅、防止肺部感染具有重要意义,直接影响着治疗效果。

广大护理界同仁使用了多种气道湿化方法,同时对湿化过程的护理、评价标准也有一定的研究,探索了很多新措施,现就人工气道湿化方法的进展进行综述。

一、常见湿化液

湿化液有增加吸人气体湿度和润滑支气管壁的作用,能促进痰液稀释和排出。常用湿化液包括0.45%氯化钠注射液、0.9%氯化钠溶液、碳酸氢钠溶液、注射用水及含有药物的各种溶液等。

1.氯化钠溶液:氯化钠溶液为临床常用的湿化液,最简单的是0.9%氯化钠溶液。0.9%氯化钠溶液为等渗液,进入呼吸道后水分蒸发,可成为高渗溶液,氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动,痰液脱水变稠而不易咳出,肺部感染随气道湿化程度的降低而升高。

目前在临床护理中,使用的氯化钠溶液多为0.45%氯化钠溶液,该溶液属低渗溶液,水分蒸发后留在呼吸道内的渗透压更符合生理需要,较少引起刺激性咳嗽,不易引起痰痂、痰栓,可以减少肺部感染。护士在护理中操作较为简单,但氯化钠溶液并无有效溶解痰栓和抑菌等作用。目前临床往往是与其他药物联合应用。

2.碳酸氢钠溶液:目前主要应用1.25% -2%碳酸氢钠溶液。因其弱碱性能在局部形成弱碱环境,降低痰液吸附力,加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动,可取代粘蛋白的钙离子,促进粘蛋白降解。而且真菌在碱性环境不易生存,故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。

在临床使用中,主要用于间断湿化,一次性注入较多量(4-8 ml)可促使深部的痰栓和血栓咳出。护士在使用时,应当注意及时清理气道,吸走咳出的痰栓等,防止再次堵塞。

3.无菌注射用水:属低渗液体,对痰液的稀释能力较强。主要用于气道分泌物黏稠,气道失水多及高热、脱水患者。其主要的缺点是:无菌注射用水具有渗透和进入细胞的特点,湿化过度时易致支气管肺组织细胞水肿,气道阻力增加,氧分压下降。注射用水直接进入气道时有一定刺激作用,往往用于呼吸机的气体湿化。护士在护理过程中要注意使用前的说明和心理安慰,不能使用过量,并随时注意气道阻力情况。

4.含有抗炎、抑菌药物的溶液:气道内滴注抗生素对肺囊性纤维化和严重的革兰阴性菌有较明显的疗效。湿化液中可以加入庆大霉素、氨溴索、地塞米松或痰培养敏感抗生素来预防继发感染。庆大霉素主要用于革兰阴性菌引起的系统或局部感染。

氨溴索具有调节浆液和黏液分泌,减低痰液黏稠度,增加纤毛运动的作用,从而减少肺部感染和痰阻形成。呼吸道在炎症反复刺激下,将导致黏膜上皮杯状细胞化生和黏膜下腺体增主,使黏液量和性状发生明显改变。地塞米松可减少呼吸道内炎症因子产生,抑制其对粘蛋白合成分泌的刺激作用,具有较强的抗感染功效。

在医嘱湿化液中加入上述药物时,护士应首先注意有无药物过敏现象,同时应当随时记录药物效果和副作用情况。如使用抗生素时,应注意咳出痰块的颜色、气味;使用强效激素时,应注意定期观察激素不良反应。

5.不同类型的湿化液湿化效果和护理要点的比较:多项研究表明,盐水的湿化效果显著低于其他湿化液;使用含有抗炎、抑菌药物的湿化液,患者肺部感染、气道黏膜损伤出血、刺激性咳嗽、痰痂痰阻等指标明显优于单纯的湿化液。在实际工作中,护士往往忽视湿化液中的药物作用,在病情观察室侧重于观察主要治疗药物的使用效果。在使用人工气道的患者护理工作中,护士应当注意了解医嘱在湿化液中加入多种药物的种类,并有重点的观察其效果和不良反应。

二、湿化液的用量

正常成人经气道蒸发的水分约为250 ml/d,考虑根据湿化效果来决定个体的湿化量。湿化液用量还要参考室温、湿度、体温、通气量大小、痰液量及黏稠度等因素决定,一般情况下,24 h湿化液用量以200-300 ml为宜。

三、湿化方法

目前临床常用的湿化方法有间断湿化法和持续湿化法两大类。

1.间断湿化法:主要有气道内间断推注和滴注湿化法,是采用气道内推注或滴注的方法,按固定的时间间隔给予定量的湿化液,用以湿化气道的方法。

2.持续湿化法:根据采用的湿化装置的不同,分为以下湿化法:(l)持续雾化吸入法。采用雾化器,使湿化液在特定超声波的作用下形成雾滴进入呼吸道,用以湿化气道的方法。(2)精密输液器持续气道湿化法。将湿化液通过精密输液器,按照要求的速率匀速进入呼吸道,用以湿化气道的方法。

(3)微量泵(输液泵、注射泵)持续气道湿化法。持续输液泵湿化气道能持续、微量、匀速地沿管壁往气道内注入湿化液,每滴湿化液可被气流冲散成更小水滴进入呼吸道,使气道始终处于一种近似生理湿化状态,对气道黏膜的刺激性很小,目前临床上应用较多。(4)湿热交换器湿化法(人工鼻)。

以人体解剖湿化系统的机制为基础,可阻断部分呼出的热量和水分,可以对气体进行加温加湿,使气道保持湿润状态,从而降低痰痂的发生。然而人工鼻只是利用患者呼出气体来加热和湿化吸入气体,并不能额外提供热量和水分,对于那些原来就存在脱水、低温或肺部疾病引起分泌物潴留的患者,并不是理想的湿化装置。(5)持续加湿湿化氧疗装置湿化法(恒温加湿)。

气道湿化液加温后可使管壁纤毛运动活跃,将附着于纤毛的黏液不断上推,有利于分泌物引流和控制感染。给患者提供一个合适湿度的气体,能够降低痰液黏稠度,减少痰痂和肺不张的形成和发生,促进气道引流通畅。持续加湿湿化氧疗装置湿化法即采用持续加湿湿化氧疗装置,利用湿化器,配加温湿化罐,对吸入气体进行加温加湿。

3.两种湿化方法的比较:有研究表明,采用间断湿化法,患者呛咳反射、呛咳时瞬时氧饱和度、置管期呼吸道分泌物、管腔内部和尖端痰痂等评价良好;而持续湿化法的湿化满意度和患者血气分析、刺激性呛咳、痰痂形成、气道黏膜损伤、肺部感染等方面均显著优于间断湿化法。

关于持续湿化法,采用不同的湿化装置,湿化满意度及患者的各项相关指标也表现出显著差异。总体来看,持续加湿湿化氧疗装置湿化法(恒温加湿)优于湿热交换器湿化法(人工鼻)、微量泵(输液泵、注射泵)持续气道湿化法、雾化湿化法和间断湿化法,湿热交换器湿化法(人工鼻)优于精密输液器持续气道湿化法,微量泵(输液泵、注射泵)持续气道湿化法优于精密输液器持续气道湿化法。

从临床护理工作的角度评估这两类方法时,应当在护理操作和患者宣教两大环节上加以重视。这两类方法目前在临床均有使用,而且各有优势。在使用时,各有护理重点。

对于需要进行间断湿化的患者,或病房条件有限,无法提供持续湿化的患者,护士应当做到:(1)坚持严格按照时间表进行湿化,避免湿化过多造成药物不良反应增强,或湿化过少,患者气道受损;(2)要向患者和家属做好说明和解释工作,例如间断湿化后,要鼓励患者采取高效咳嗽以促进痰块排出,或告知湿化过程略有不适,请遵循护士指导。通过充分的前期说明和操作中的沟通取得患者配合,使湿化达到满意效果。

对于持续湿化的患者,并不意味着护士就可以不再监督管理,对于设备是否有效工作,输出气体的湿度、温度要随时加以观察。同时应当随时了解患者主观感受,有无不适,并及时处理。

四、湿化效果评价

无论哪种湿化方法,其根本目的是保持患者舒适和促进有效的肺通气和肺换气。目前,对于不同湿化方式的临床效果判断指标和数量没有统一标准。有研究者认为可以根据患者自觉症状,以及可监测指标变化来进行判定。同时把这些症状和监测指标与病情相结合,以达到最佳湿化效果。通畅,防止肺部感染,提高抢救效率,也能够大大缩短护士在气道湿化护理上的工作时间,减轻护士工作强度,增加人工气道管理效能,提高护理工作效率,便于更合理地进行人力资源管理。

使用含有抗炎、抑菌药物的湿化液,采用持续、恒温装置进行湿化,更为符合患者对气管湿化的生理需求,对于降低痰液黏稠度、改善患者肺部感染和气道堵塞症状等具有明显优势。同时还具有不易引起刺激性咳嗽,避免重复吸引等特点,有利于获得更好的湿化效果,减少日平均护理工时,值得进一步深入研究和推广。

由于湿化技术的发展,使各病房、不同医院、不同地域的护士使用的湿化技术呈现多样化的趋势。这要求护理部对此作出相应的管理改进。在使用新的湿化液时,要注意加强对护士技能的教育和培养,使其了解新湿化液的成分、药理原理,并掌握使用时可能出现的药效和不良反应的评估、处理能力。

综上所述,气道湿化已成为人工气道管理的重要措施之一。随着医学科学的发展,湿化方法越来越多,湿化液体也不断更新,各种湿化液体和方法都有一定的优缺点。为达到最佳湿化效果,减少并发症,提高护理效率,优化资源配置,临床上应根据患者的具体情况,在积极治疗原发病的基础上,选择理想的湿化液及湿化方法,配合物理疗法促进排痰,改善气道环境,保持呼吸道通畅,降低肺部感染率,促进患者早日康复。

同时,湿化效果的评价标准还有待进一步完善,以便更加客观、科学地评价湿化液和湿化方法的有效性和实用性,为合理选择提供可靠依据。在临床护理工作中,对于这一环节的知识更新和研究应当及时跟进,护理工作的质量指标等应当做相应调整,确保优质高效的护理工作,使患者能舒适、安全的进行人工气道通气。

文章摘自《中华现代护理杂志》2014年5月6日第20卷第13期P1608-1610

文章作者:骆庆峰